Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Миндалины. Лимфоидное глоточное кольцо Сколько миндалин входит лимфатическое глоточное кольцо

Диагностика аденоидов

Лечение аденоидов

Мы продолжаем публиковать отчеты о встречах, которые проходят в рамках нашего проекта «Как сохранить здоровье школьника». На этот раз сибмамы побеседовали с врачом-отоларингологом Геннадием МЕЛИКСЕТОВЫМ, который в преддверии простудного сезона рассказал о двух «популярных» у детей диагнозах: аденоиды и тонзиллит.

Братство кольца

Речь пойдет вовсе не о кольце всевластья, а о лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера . Это первый рубеж, который наш организм выставляет на пути инфекций. А поскольку самый простой путь проникновения инфекций - воздушный (не дышать и не глотать мы не можем), то лимфоидное кольцо расположено на границе ротовой полости и глотки.

(Кликните на картинку для увеличения)

Кольцо Пирогова-Вальдейера состоит из миндалин (участков скопления лимфоидной ткани) - нёбных, трубных, глоточной и язычной, и еще из отдельных лимфоидных валиков и гранул. Именно они первыми нейтрализуют вредоносные микроорганизмы и вирусы и настраивают иммунную систему на полномасштабный ответ. Однако порой защитный механизм дает сбой. По различным причинам миндалины перестают справляться со своими обязанностями и вместо того, чтобы обезвреживать микробы, становятся им «домом родным» - рассадником инфекции. «Слабым звеном» в братстве кольца Пирогова-Вальдейера чаще всего оказываются нёбные и глоточная миндалины.

Аденоиды - глоточная миндалина, перешедшая все границы

Аденоиды у здорового ребенка отсутствуют - есть глоточная миндалина на задней стенке носоглотки (ее еще называют «третьей миндалиной»), честный труженик кольца Пирогова. Однако зачастую глоточная миндалина разрастается - эта гипертрофированная ткань и называется аденоидами. Воспаление разросшейся ткани глоточной миндалины - это отдельное заболевание, аденоидит, однако аденоиды и без всякого воспаления доставляют детям множество неприятностей.

Причины возникновения аденоидов

Причины, провоцирующие рост аденоидов, довольно разнообразны.

Аденоиды могут возникнуть из-за болезни - частых простуд или одного-единственного ОРЗ, но протекающего тяжело. Влияет на вероятность разрастания аденоидов и течение беременности мамы, например, прием антибиотиков или аллергические реакции. Наконец, существует и наследственная склонность к патологическому разрастанию лимфоидной ткани.

Как проявляют себя аденоиды

Родители могут заподозрить, что у ребенка появились аденоиды по нескольким признакам:

затрудненное носовое дыхание;

частые простудные заболевания;

храп «как у взрослого»;

ночное апноэ - кратковременная остановка дыхания, которая обычно очень пугает родителей;

снижение слуха.

Часто родители сердятся на ребенка, полагая, что он капризничает, игнорируя их обращения и просьбы. На самом же деле он просто-напросто их не слышит: обратите внимание, на какой громкости малыш смотрит телевизор или слушает музыку.

Диагностика аденоидов

Как видите, заподозрить, что у ребенка - аденоиды, несложно даже неопытной маме. Однако окончательный диагноз может поставить только врач.

Чаще всего используется два метода - визуальный (осмотр горла и носа при помощи носового зеркала) и эндоскопический (эндоскоп - это оптический прибор, гибкая трубка, которую легко ввести в носоглотку либо через нос, либо через рот). Последний намного более информативен - именно он может дать представление о степени разрастания аденоидов.

Различают три степени развития аденоидов

1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть носовых ходов.

2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 высоты носовых ходов.

3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает носовые ходы практически полностью.

Если у ребенка диагностировали аденоиды…

Важно вовремя начать полномасштабное лечение, поскольку последствия нарушения носового дыхания могут быть самыми серьезными: у ребенка снижается слух, рассеивается внимание, из-за постоянного дыхания через рот малыш чаще болеет и даже может появиться кариес. Если и после этого продолжать игнорировать аденоиды, то последствия станут трудно обратимыми: у ребенка деформируется лицевой скелет, портится прикус.

Аденоидный тип лица

Лечение аденоидов

Лечение можно разделить на два типа - консервативное и оперативное.

Консервативные методы лечения аденоидов

Сначала, как правило, врач предлагает попробовать консервативные методы: лечение глюкокортикостероидами или препаратами серебра.

Многие родители волнуются, услышав, что ребенка будут лечить гормональными препаратами - глюкокортикостероидами. И совершенно напрасно - при местном использовании они не поступают в кровь, передозировка практически невозможна.

Дополняет медикаментозное лечение физиотерапия.

Прежде всего, это аппараты для лазерной терапии - «Матрикс», «Лазмик». Они обеспечивают мощный иммуномодулирующий эффект, а лимфоидная ткань уменьшается практически до нормального состояния. Я уверен, что это оптимальное лечение для детей, ведь процедура совершенно безболезненна.

Благоприятны при аденоидах и соляные пещеры, которые рекомендуют, вообще говоря, при всех лор-патологиях.

Оперативное лечение аденоидов

Затрудненное дыхание вызывает кислородное голодание - гипоксию, разросшиеся аденоиды провоцируют снижение слуха, ребенок не может сосредоточиться - в школе это может вызвать огромные проблемы с учебой. Поэтому, если ребенку уже пять-шесть лет и речь идет о второй и третьей степени разрастания аденоидов, то наиболее эффективно оперативное лечение.

Те мамы и папы, кто сам в детстве подвергся этой операции, изо всех сил противятся предложению врача, стараясь уберечь детей от, мягко говоря, неприятных ощущений. Если ваше детство обошлось без вырезания аденоидов, вкратце опишем, как это происходило: ребенка фиксировали (иногда попросту привязывали) в кресле, затем обезболивали носоглотку, после чего врач пытался «отсечь все лишнее». Ребенку, разумеется, было страшно, неудобно, в горло натекала кровь… Удалить при этом всю лимфоидную ткань было невозможно, так что через год-два «пытку», вполне вероятно, приходилось повторять. Представили себе все это? А теперь - забудьте!

Удаление аденоидов сегодня происходит только под общим наркозом! Это позволяет врачу убрать лимфоидную ткань полностью, а значит, избежать рецидивов. Для ребенка операция, разумеется, совершенно безболезненна, у него не возникает ни малейшего дискомфорта, ни во время, ни после операции.

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины. Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета. Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного Влимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток. Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце. Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания. Строение. Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются. Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена. Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития. При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды). Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

Слюнные железы

Общая морфофункциональная характеристика. В ротовую полость открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Кроме того, в толще слизистой оболочки ротовой полости находятся многочисленные мелкие слюнные железы: губные, щечные, язычные, небные. Эпителиальные структуры всех слюнных желез развиваются из эктодермы, как и многослойный плоский эпителий, выстилающий ротовую полость. Поэтому для строения их выводных протоков и секреторных отделов характерна многослойность. Слюнные железы представляют собой сложные альвеолярные или альвеолярнотрубчатые железы. Они состоят из концевых отделов и протоков, выводящих секрет. Концевые отделы (portio terminalis) по строению и характеру выделяемого секрета бывают трех типов: белковые (серозные), слизистые и смешанные (т.е. белковослизистые). Выводные протоки слюнных желез подразделяются на внутридольковые (ductus interlobularis), включающие вставочные (ductus intercalates) и исчерченные (ductus striatus), междольковые (ductus interlobularis) выводные протоки и протоки железы (ductus excretorius seu glandulae). Белковые железы выделяют жидкий секрет, богатый ферментами. Слизистые железы образуют более густой, вязкий секрет с большим содержанием муцина – вещества, в состав которого входят гликопротеины. По механизму отделения секрета из клеток все слюнные железы мерокриновые. Слюнные железы выполняют экзокринные и эндокринные функции. Экзокринная функция заключается в регулярном отделении в ротовую полость слюны. В ее состав входят вода (около 99 %), белковые вещества, в том числе ферменты, неорганические вещества, а также клеточные элементы (клетки эпителия и лейкоциты). Слюна увлажняет пищу, придает ей полужидкую консистенцию, что облегчает процессы жевания и глотания. Постоянное смачивание слизистой оболочки щек и губ слюной способствует акту артикуляции. Одной из важных функций слюны является ферментативная обработка пищи. Ферменты слюны могут участвовать в расщеплении: полисахаридов (амилаза, мальтаза, гиалуронидаза), нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов (нуклеазы и калликреин), белков (калликреиноподобные протеазы, пепсиноген, трипсиноподобные ферменты), клеточных оболочек (лизоцим). Помимо секреторной функции, слюнные железы выполняют экскреторную функцию. Со слюной во внешнюю среду выделяются различные органические и неорганические вещества: мочевая кислота, креатин, железо, йод и др. Защитная функция слюнных желез состоит в выделении бактерицидного вещества – лизоцима, а также иммуноглобулинов класса A. Эндокринная функция слюнных желез обеспечивается наличием в слюне биологически активных веществ типа гормонов – инсулина, паротина, фактора роста нервов (ФРН), фактора роста эпителия (ФРЭ), тимоциттрансформирующего фактора (ТТФ), фактора летальности и др. Слюнные железы активно участвуют в регуляции водно-солевого гомеостаза.

Развитие. Закладка околоушных желез происходит на 8-й неделе эмбриогенеза, когда из эпителия ротовой полости в подлежащую мезенхиму начинают расти эпителиальные тяжи в направлении к правому и левому ушным отверстиям. От этих тяжей отпочковываются многочисленные выросты, формирующие сначала выводные протоки, а затем концевые отделы. На 10-12-й неделе имеются система разветвленных эпителиальных тяжей, врастание нервных волокон. На 4-6-м месяце развития формируются концевые отделы желез, а к 8-9-му месяцу в них появляются просветы. Вставочные протоки и концевые отделы у плодов и детей до двухлетнего возраста представлены типичными слизистыми клетками. Из мезенхимы к 5- 5½ мес эмбриогенеза дифференцируются соединительнотканная капсула и прослойки междольковой соединительной ткани. Сначала секрет имеет слизистый характер. В последние месяцы развития слюна плода проявляет амилолитическую активность. Подчелюстные железы закладываются на 6-й неделе эмбриогенеза. На 8-й неделе в эпителиальных тяжах образуются просветы. Эпителий первичных выводных протоков сначала двухслойный, затем многослойный. Концевые отделы формируются на 16-й неделе. Слизистые клетки концевых отделов образуются в процессе ослизнения клеток вставочных протоков. Процесс дифференцировки концевых отделов и внутридольковых протоков на вставочные отделы и слюнные трубки продолжается в постнатальный период развития. У новорожденных в концевых отделах сформированы элементы, состоящие из железистых клеток кубической и призматической формы, образующих белковый секрет (полулуния Джиануцци). Секреция в концевых отделах начинается у 4месячных плодов. Состав секрета отличается от секрета взрослого человека. Подъязычные железы закладываются на 8-й неделе эмбриогенеза в виде отростков от оральных концов подчелюстных желез. На 12-й неделе отмечаются почкование и ветвление эпителиального зачатка. Околоушные железы

Околоушная железа (gl. parotis) – сложная альвеолярная разветвленная железа, выделяющая белковый секрет в ротовую полость, а также обладающая эндокринной функцией. Снаружи она покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Железа имеет выраженное дольчатое строение. В прослойках соединительной ткани между дольками расположены междольковые протоки и кровеносные сосуды. Концевые отделы околоушной железы белковые (серозные). Они состоят из секреторных клеток конической формы – белковых клеток, или сероцитов (serocyti), и миоэпителиальных клеток. Сероциты имеют узкую апикальную часть, выступающую в просвет концевого отдела. В ней содержатся ацидофильные секреторные гранулы, количество которых изменяется в зависимости от фазы секреции. Базальная часть клетки более широкая, содержит ядро. В фазе накопления секрета размеры клеток значительно увеличиваются, а после выделения его уменьшаются, ядро округляется. В секрете околоушных желез преобладает белковый компонент, но часто содержатся и мукополисахариды, поэтому такие железы могут быть названы серомукозными. В секреторных гранулах выявляются ферменты α-амилаза, ДНКаза. Цитохимически и электронно-микроскопически различают несколько типов гранул - ШИКположительные с электронно-плотным ободком, ШИК-отрицательные и мелкие гомогенные сферической формы. Между сероцитами в концевых отделах околоушной железы располагаются межклеточные секреторные канальцы, просвет которых имеет диаметр около 1 мкм. В эти канальцы выделяется из клеток секрет, который далее поступает в просвет концевого секреторного отдела. Общая секреторная площадь концевых отделов обеих желез достигает почти 1,5 м2. Миоэпителиальные клетки (миоэпителиоциты) составляют второй слой клеток в концевых секреторных отделах. По происхождению это эпителиальные клетки, по функции – сократительные элементы, напоминающие мышечные. Их называют также звездчатыми эпителиоцитами, так как они имеют звездчатую форму и своими отростками охватывают концевые секреторные отделы наподобие корзинок. Миоэпителиальные клетки всегда располагаются между базальной мембраной и основанием эпителиальных клеток. Своими сокращениями они способствуют выделению секрета из концевых отделов. Система выводных протоков включает вставочные, исчерченные, а также междольковые протоки и проток железы. Внутридольковые вставочные протоки околоушной железы начинаются непосредственно от ее концевых отделов. Они обычно сильно разветвлены. Вставочные протоки выстланы кубическим или плоским эпителием. Второй слой в них образуют миоэпителиоциты. В клетках, прилежащих к ацинусу, обнаруживаются электронноплотные гранулы, содержащие мукополисахариды, здесь же расположены тонофиламенты, рибосомы и агранулярная эндоплазматическая сеть. Исчерченные слюнные протоки являются продолжением вставочных и располагаются также внутри долек. Диаметр их значительно больший, чем вставочных протоков, просвет хорошо выражен. Исчерченные протоки ветвятся и часто образуют ампулярные расширения. Они выстланы однослойным призматическим эпителием. Цитоплазма клеток ацидофильна. В апикальной части клеток видны микроворсинки, секреторные гранулы с содержимым различной электронной плотности, аппарат Гольджи. В базальных частях эпителиальных клеток отчетливо выявляется базальная исчерченность, образованная митохондриями, расположенными в цитоплазме между складками цитолеммы перпендикулярно к базальной мембране. В исчерченных отделах выявлены циклические изменения, не связанные с ритмом пищеварительного процесса. Междольковые выводные протоки выстланы двухслойным эпителием. По мере укрупнения протоков эпителий их постепенно становится многослойным. Выводные протоки окружены прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани. Проток околоушной железы, начинающийся в ее теле, проходит через жевательную мышцу, а его устье расположено на поверхности слизистой оболочки щеки на уровне второго верхнего моляра (большого коренного зуба). Проток выстлан многослойным кубическим, а в устье – многослойным плоским эпителием.

Подчелюстные железы

Подчелюстная железа (gll. submaxillare) – сложная альвеолярная (местами альвеолярно-трубчатая) разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета она смешанная, белково-слизистая. С поверхности железа окружена соединительнотканной капсулой. Концевые секреторные отделы подчелюстной железы двух типов: белковые и белково-слизистые, но преобладают в ней белковые концевые отделы. Секреторные гранулы сероцитов обладают невысокой электронной плотностью. Часто внутри гранул содержится электронно-плотная сердцевина. Концевые отделы (ацинусы) состоят из 10-18 серомукозных клеток, из которых лишь 4-6 клеток расположены вокруг просвета ацинуса. Секреторные гранулы содержат гликолипиды и гликопротеиды. Смешанные концевые отделы более крупные, чем белковые, и состоят из двух видов клеток - слизистых и белковых. Слизистые клетки (mucocyti) более крупные по сравнению с белковыми и занимают центральную часть концевого отдела. Ядра слизистых клеток располагаются всегда у их основания, они сильно уплощены и уплотнены. Цитоплазма этих клеток имеет ячеистую структуру благодаря наличию в ней слизистого секрета. Небольшое количество белковых клеток охватывает слизистые клетки в виде серозного полулуния (semilunium serosum). Белковые (серозные) полулуния Джиануцци являются характерными структурами смешанных желез. Между железистыми клетками расположены межклеточные секреторные канальцы. Снаружи от клеток полулуния лежат миоэпителиалъные клетки. Вставочные протоки подчелюстной железы менее разветвленные и более короткие, чем в околоушной железе, что объясняется ослизнением части этих отделов в процессе развития. Клетки этих отделов содержат мелкие секреторные гранулы, часто с мелкими плотными сердцевинами. Исчерченные протоки в подчелюстной железе очень хорошо развиты, длинные и сильно ветвятся. В них часто встречаются сужения и баллонообразные расширения. Выстилающий их призматический эпителий с хорошо выраженной базальной исчерченностью содержит желтый пигмент. Среди клеток при электронной микроскопии различают несколько типов – широкие темные, высокие светлые, мелкие треугольной формы (малодифференцированные) и клетки, имеющие форму бокала. В базальной части высоких клеток на боковых поверхностях расположены многочисленные цитоплазматические выросты. У некоторых животных (грызуны), кроме исчерченных протоков, имеются гранулярные отделы, в клетках которых нередко имеется хорошо развитый аппарат Гольджи, располагающийся часто в их базальном отделе, и гранулы, содержащие трипсиноподобные протеазы, а также ряд гормональных и ростстимулирующих факторов. Установлено, что эндокринные функции слюнных желез (выделение инсулиноподобного и других веществ) связаны с этими отделами. Междольковые выводные протоки подчелюстной железы, располагающиеся в соединительнотканных перегородках, выстланы сначала двухслойным, а затем многослойным эпителием. Проток подчелюстной железы открывается рядом с протоком подъязычной железы на переднем крае уздечки языка. Его устье выстлано многослойным плоским эпителием. Проток подчелюстной железы сильнее разветвлен, чем проток околоушной железы.

Подъязычные железы

Подъязычная железа (gl. sublinguale) – сложная альвеолярно-трубчатая разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета - смешанная, слизистобелковая, с преобладанием слизистой секреции. В ней имеются концевые секреторные отделы трех типов: белковые, смешанные и слизистые. Белковые концевые отделы очень немногочисленны. Смешанные концевые отделы составляют основную массу железы и состоят из белковых полулуний и слизистых клеток. Полулуния, образованные серомукозными клетками, в них выражены лучше, чем в подчелюстной железе. Клетки, формирующие полулуния, в подъязычной железе значительно отличаются от соответствующих клеток в околоушной и подчелюстной железах. Их секреторные гранулы дают реакцию на муцин. Эти клетки выделяют одновременно белковый и слизистый секрет и потому носят название серомукозных клеток. В них сильно развита гранулярная эндоплазматическая сеть. Они снабжены межклеточными секреторными канальцами. Чисто слизистые концевые отделы этой железы состоят из характерных слизистых клеток, содержащих хондроитинсульфат В и гликопротеиды. Миоэпителиальные элементы образуют наружный слой во всех типах концевых отделов. В подъязычной железе общая площадь вставочных протоков очень мала, так как они еще в процессе эмбрионального развития почти целиком ослизняются, формируя слизистые части концевых отделов. Исчерченные протоки в этой железе развиты слабо: они очень короткие, а в некоторых местах отсутствуют. Эти протоки выстланы призматическим или кубическим эпителием, в котором также видна базальная исчерченность, как и в соответствующих протоках других слюнных желез. В цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих исчерченные протоки, содержатся мелкие пузырьки, которые рассматриваются как показатель экскреции. Внутридольковые и междольковые выводные протоки подъязычной железы образованы двухслойным призматическим, а в устье – многослойным плоским эпителием. Соединительнотканные внутридольковые и междольковые перегородки в этих железах развиты лучше, чем в околоушных или подчелюстных железах. Васкуляризация. Все слюнные железы богато снабжены сосудами. Артерии, входящие в железы, сопровождают разветвления выводных протоков. От них отходят веточки, питающие стенки протоков. У концевых отделов мелкие артерии распадаются на капиллярную сеть, густо оплетающую каждый из этих отделов. Из кровеносных капилляров кровь собирается в вены, которые следуют по ходу артерий. Для кровеносной системы слюнных желез характерно наличие значительного количества артериоловенулярных анастомозов (АВА). Они располагаются в воротах железы, при входе сосудов в дольку и перед капиллярными сетями концевых отделов. Анастомозы в слюнных железах обусловливают возможность значительного изменения интенсивности кровоснабжения отдельных концевых отделов, долек и даже всей железы, а следовательно, изменения секреции в слюнных железах. Иннервация. Эфферентные, или секреторные, волокна крупных слюнных желез происходят из двух источников: отделов парасимпатической и симпатической нервной системы. Гистологически в железах обнаруживаются миелиновые и безмиелиновые нервы, следующие по ходу сосудов и протоков. Они образуют нервные окончания в стенках сосудов, на концевых отделах и в выводных протоках желез. Морфологические различия между секреторными и сосудистыми нервами не всегда можно определить. В экспериментах на подчелюстной железе животных было показано, что вовлечение в рефлекс симпатических эфферентных путей ведет к образованию вязкой слюны, содержащей большое количество слизи. При раздражении парасимпатических эфферентных путей образуется жидкий белковый секрет. Закрытие и открытие просвета артериоловенулярных анастомозов и конечных вен также определяется нервными импульсами. Возрастные изменения. После рождения процессы морфогенеза в околоушных слюнных железах продолжаются до 16…20 лет; при этом железистая ткань преобладает над соединительной тканью. После 40 лет отмечаются инволютивные изменения, характеризующиеся уменьшением объема железистой ткани, увеличением жировой ткани, сильным разрастанием соединительной ткани. В течение первых 2 лет жизни в околоушных железах вырабатывается в основном слизистый секрет, с 3-го года до старости – белковый, а к 80-м годам опять преимущественно слизистый секрет. В подчелюстных железах полное развитие серозных и слизистых секреторных отделов наблюдается у 5-месячных детей. Рост подъязычных желез, как и других, наиболее интенсивно происходит в течение первых двух лет жизни. Максимальное развитие их отмечается к 25 годам. После 50 лет начинаются инволютивные изменения. Регенерация. Функционирование слюнных желез неизбежно сопровождается частичным разрушением эпителиальных железистых клеток. Отмирающие клетки характеризуются крупными размерами, пикнотическими ядрами и плотной зернистой цитоплазмой, сильно окрашивающейся кислыми красителями. Такие клетки получили название набухающих. Восстановление паренхимы желѐз осуществляется главным образом путем внутриклеточной регенерации и редкими делениями протоковых клеток.

Лимфоидное кольцо Пирогова – Вальдейера - крупное скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке зева, корня языка и носовой части глотки. Представлено миндалинами: Ø Язычная (непарная) Ø Глоточная (непарная) Ø Трубная (парная) Ø Небная (парная)

Функции лимфоидного кольца Ø Лимфопоэз Ø Формирование иммунитета: - Местного - Системного Ø Ферментативная функция

Язычная миндалина (непарная) Ø Залегает в собственной пластинке слизистой оболочки корня языка Ø Слизистая оболочка над миндалиной образует углубления крипты, стенки которых образованы многослойным плоским неороговевающим эпителием, инфильтрированным лимфоцитами. Ø Наиболее крупных размеров достигает у детей и подростков.

Глоточная миндалина (непарная) Ø Располагается в области свода и отчасти задней стенки глотки между глоточными отверстиями правой и левой слуховых труб. Ø В этом месте имеется 4- 6 поперечно и косоориентированных складок слизистой оболочки, внутри которых находится лимфоидная ткань глоточной миндалины. Ø Достигает наибольших размеров в 8- 20 лет, после 30 лет величина ее постепенно уменьшается.

Трубная миндалина(парная) Ø Находится в области трубного валика, ограничивающего сзади глоточное отверстие слуховой трубы. Ø Представляет собой скопление лимфоидной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки слуховой трубы возле ее глоточного отверстия. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Ø Достигает наибольших размеров в возрасте 4- 7 лет.

Небная миндалина (парная) Ø Располагается в миндаликовой ямке, которая представляет собой углубление между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками. Ø На медиальной свободной поверхности миндалины видно до 20 миндаликовых отверстий одноименных крипт, являющихся углублениями слизистой оболочки. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который инфильтрирован лимфоцитами. Ø Достигают наибольших размеров к 13 годам и сохраняют эти размеры примерно до 30 лет.

Тонзиллит хронический ØВ Хроническое воспаление вовлекается патологический процесс небных миндалин. нервный аппарат миндалин, что служит Ø причиной нарушения рецепторной Вызвано стрептококком группы А, стафилококком, аденовирусами или функции миндалин и нервногрибками. рефлекторной связи их с некоторыми внутренними органами, в частности с Ø Клиника: неприятный запах аппарата, сердцем. Изменения нервного изо рта, боль или покалывание, иногда - влияя на трофику лимфоидной ткани, сухость или наличие инородного тела усугубляют вызванные хроническим в горле. Возможны рецидивы ангин, воспалением функциональные паратонзиллитов, паратонзиллярных расстройства и структурные отклонения абсцессов, а также различных в миндалинах, углубляя тем самым патологических реакций со стороны нарушение их барьерной функции, что отдаленных органов. способствует развитию декомпенсации.

Аденоиды Ø Увеличение глоточной миндалины, обусловленное гиперплазией ее лимфоидной ткани. Ø Развитию их способствуют заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин. Различают три степени увеличения глоточной миндалины.

1. Затруднение носового дыхания и выделения из носа. Дети спят с открытым ртом, храпят; вследствие этого нарушается сон. Следствие - вялость, апатия, ослабление памяти, у школьников снижается успеваемость. Понижается слух, изменяется голос. 2. Рот постоянно открыт, носогубные складки сглажены, что придает лицу так называемое аденоидное выражение. Ларингоспазм. Деформации лицевого черепа и грудной клетки, возникают одышка и кашель, из-за сниженной оксигенации крови развивается анемия.

Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.

Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.

Строение. Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

Подслизистая основа , располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.

При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).

Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

Лимфоэпителиальное кольцо миндалин представляет собой первую линию защиты организма от внедрения патогенных микроорганизмов. Именно здесь происходит задержка и нейтрализация опасных агентов. Это важная составляющая лимфатической и иммунной систем человека.

Строение глоточного кольца

Это скопления лимфатической ткани, которую пронизывает соединительнотканная строма. Лимфоидное глоточное кольцо состоит из 6 миндалин:

Парных небных и трубных.
Одиночных глоточной и язычной.

Небные миндалины расположены по бокам от прикорневой части языка в глубине ротоглотки. В норме они не видны при обычном визуальном осмотре. Только если небные миндалины воспалены и увеличены, мы сможем их видеть, высунув язык.

Трубные миндалины находятся в глубине валиков, которые окружают отверстия слуховых (Евстахиевых) труб. Эти трубы соединяют полость внутреннего уха и глотку, что дает возможность выравнивать давление (при голтании).

Локализация глоточной миндалины – место перехода задней стенки глотки в верхнюю. У детей она имеет предрасположенность к гиперплазии (разрастанию). Это затрудняет носовое дыхание и у ребенка наблюдается постоянное выражение лица с открытым ртом и храп. Это состояние называют аденоидами.

Язычная миндалина расположена в толще слизистой оболочки, покрывающей корень языка.

При рассмотрении тканей кольца в микроскопе можно заметить скопления иммунных клеток – лимфоцитов. В центре узелков, которые они образуют, находится зона размножения, ближе к периферии – более зрелые клетки.

Слизистая оболочка миндалин покрыта многослойным эпителием, не склонным к ороговеванию. Она образует многочисленные инвагинации (крипты) вглубь паренхимы миндалин. Это создает дополнительную площадь для контакта с патогенным материалом.

У человека эти образования достигают пика своего развития в 5–6 лет. В это время начинают активно секретироваться слизистые иммуноглобулины, которые обладают антибактериальными и противовирусными свойствами.

Когда ребенок достигает подросткового периода, интенсивность функционирования миндалин снижается. Это происходит по причине приобретения иммунитета активной формы ко многим заболеваниям. Наблюдается процесс обратного развития миндалин, что является физиологической нормой.

Иммунная функция

Когда микробы попадают в наши верхние дыхательные пути, то первый барьер для них – это слизистая оболочка, на поверхности которой есть секреторный IgA, а в ее толще – клетки иммунитета. Центром размножения этих клеток стают миндалины. Таким образом, кольцо Пирогова обеспечивают местные реакции иммунитета для носо- и ротоглотки.

Здесь протекают процессы обеспечения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В клеточных реакциях участвуют Т-лимфоциты. Они обнаруживают клетки с «чужими» рецепторами и фагоцитируют (поглощают) их. Однако не для всех микроорганизмов такая система эффективна. Более сложный механизм – гуморальный – предполагает участие В-лимфоцитов и выработку специфических антител против патогенного агента.

До 3–4 лет в паренхиме компонентов лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера преобладают Т-клетки, а в школьном возрасте – В-клетки.

Из-за подобных нарушений в соотношении популяций лимфоцитов нарушается их способность секретировать иммуноглобулины. Это, в свою очередь, приводит к частой заболеваемости инфекционными недугами и склонности миндалин к воспалениям и гиперплазии – увеличению.

Схема иммунного ответа такова:

Захват патогенного микроорганизма клетками ретикулярного эпителия.
Поглощение его антигенпрезентующими клетками (они дробят антиген на частицы и выставляют их на своей поверхности). Это дает возможность «ознакомить» иные клетки иммунитета с информацией о «враге».

Антигензависимая пролиферация и дифференциация В-лимфоцитов.
Трансформация части В-лимфоцитов в плазмоциты – клетки, которые синтезируют антитела против представленного антигена.
Другая часть В-лимфоцитов превращается в В-лимфоциты памяти. Они содержат информацию об антигене и длительное время (годы) циркулируют в крови, обеспечивая вторичный иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

В процессе инактивации опасных микроорганизмов принимают участие клетки мононуклеарной фагоцитарной системы – макрофаги. Они поглощают инородные частицы и погибшие клетки. Макрофаги также синтезируют компоненты неспецифического звена иммунитета: интерферон, комплемент крови, гидролитические ферменты и т. д.

Важный компонент комплексной иммунной защиты – слизь, которая покрывает слизистые оболочки носа, рта и глотки.

В ее состав входят полисахариды, которые способны блокировать рецепторы на поверхности микроорганизмов. Когда это происходит, они утрачивают способность к адгезии (если микроб не прилипнет к эпителию, то его патогенность не будет реализована). Также в состав слизи и слюны входит лизоцим – фермент, который расщепляет клеточную стенку бактерий, что делает их уязвимыми.

Другие функции

В тканях лимфоидного кольца глотки также реализуется функция кроветворения, а именно лимфопоэза. Миндалины имеют густую сетку капилляров, а также выводные лимфатические протоки, которые соединяют их с общей лимфатической системой. Образовавшись, дифференцированные лимфоциты (те, которые несут информацию об антигене) мигрируют в близлежащие лимфатические узлы, а далее в кровяное русло и центральные органы лимфатической системы – тимус и селезенку.

Лимфоциты способны к выходу в просвет глотки на поверхность слизистой оболочки, где они могут обеспечивать защиту организма.

Кольцо Пирогова тесно связано с другими системами организма. Эта связь реализуется за счет сплетений вегетативной нервной системы. К примеру, при затяжных тонзиллитах (воспалении миндалин) есть риск развития сердечной недостаточности. К тому же гнойный процесс в криптах миндалин – это источник инфекции. Миндалины, которые не справляются со своими функциями, рекомендуют удалять хирургическим путем или подвергать криодеструкции – метод лечения с применением жидкого азота.

Доказана взаимосвязь лимфоэпителиального кольца и эндокринной системы. При излишне активной выработке гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов, минералокортикоидов) наблюдается гипертрофия миндалин. И наоборот, при снижении уровня этих гормонов в крови миндалины атрофируются – уменьшаются. Эта связь носит обратный характер: во время протекания ангины стимулируется синтез глюкокортикоидов (гормонов стресса), которые помогают мобилизировать защитные силы организма.

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Миндалины. Лимфоидное глоточное кольцо Сколько миндалин входит лимфатическое глоточное кольцо

Братство кольца